Επεμβατική θεραπεία της υπέρτασης: Ποια η θέση της νεφρικής συμπαθητικής απονεύρωσης σήμερα;

Κώστας Τσιούφης
Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών
Γενικός Γραμματέας Ευρωπαικής Εταιρείας Υπέρτασης
Αντιπρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

Ποιο είναι το θεραπευτικό κενό που δύναται να καλύψει η νεφρική συμπαθητική απονεύρωση (ΝΣΑ);

Παρά την ύπαρξη πολλαπλών αποτελεσματικών φαρμάκων και την τακτική δημοσίευση τεκμηριωμένων κατευθυντήριων οδηγιών, το ποσοστό των θεραπευόμενων υπερτασικών με ρυθμιζόμενη την αρτηριακή πίεση (ΑΠ) παραμένει στο 50%. Ένα ποσοστό που υπολογίζεται πλέον στο 10% παρουσιάζει ανθεκτική στα φάρμακα υπέρταση, η οποία σχετίζεται με σημαντική καρδιαγγειακή νοσηρότητα. Οι υπάρχουσες φαρμακευτικές επιλογές παρεμβαίνουν πλέον σε ένα ευρύ φάσμα των νευροορμονικών μηχανισμών που εμπλέκονται στην ανάπτυξη υπέρτασης, οπότε θεραπείες που δύνανται να τροποποιήσουν περαιτέρω τους σχετιζόμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, όπως είναι η επεμβατικές τεχνικές, αποτελούν καινοτόμες επιλογές. Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα έχει κεντρική θέση στη ρύθμιση της ΑΠ και η αποδυνάμωση του μειώνει αποτελεσματικά την ΑΠ, όπως έχει φανεί από κλινικά δεδομένα στα μέσα του προηγούμενου αιώνα, οπότε και έγιναν οι πρώτες χειρουργικές συμπαθεκτομές, αλλά και από σειρά ερευνητικών απονευρώσεων σε πειραματόζωα.

Ποιες είναι οι κλινικές ενδείξεις για την εφαρμογή της ΝΣΑ σήμερα;

Η ΝΣΑ έχει λάβει έγκριση για τη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης στην Ευρώπη, αλλά όχι και στην Αμερική όπου επιτρέπεται μόνο στο πλαίσιο κλινικών μελετών. Η επίσημη ένδειξη παραμένει η σοβαρή υπέρταση (συστολική ΑΠ>160mmHg) παρά τη θεραπεία με τρία τουλάχιστον αντιυπερτασικά φάρμακα συμπεριλαμβανομένου διουρητικού στις μεγιστες ανεκτές δόσεις. Η τεκμηρίωση της αληθινής ανθεκτικής υπέρτασης οφείλει να περιλαμβάνει την 24ωρη καταγραφή της ΑΠ, την εκτίμηση της συμμόρφωσης στη θεραπεία και τον έλεγχο για δευτεροπαθή υπέρταση. Είναι γεγονός ότι μετά τα αποτελέσματα της μελέτης SYMPLICITY HTN-3, η εφαρμογή της μεθόδου περιορίσθηκε αρκετά, υποδεικνύοντας κατ’αρχάς τη σημασία της σωστής επιλογής των ασθενών που χρήζουν τέτοιας παρέμβασης.

Ποια είναι τα ζητήματα που οφείλουν να διαλευκανθούν μετά τα αποτελέσματα της μελέτης SYMPLICITY HTN-3;

Η μελέτη SYMPLICITY HTN-3 είναι η μοναδική μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη με εφαρμογή σκέλους sham-απονεύρωσης (απλή αγγειογραφία νεφρικών αρτηριών). Στους 6 μήνες παρατηρήθηκε μείωση της ΑΠ κατά 14.13mmHg στο σκέλος της ΝΣΑ και κατά 11.74mmHg στο sham-σκέλος, ορίζοντας μία μη στατιστικά σημαντική διαφορά κατά 2.39mmHg. Προσεκτική αξιολόγηση των στοιχείων της μελέτης όμως αναδεικνύουν τελικά τα ερωτήματα και τις παραμέτρους που πρέπει να εκτιμώνται για να θεωρηθεί η απονεύρωση αποτελεσματική σε ερευνητικό και κλινικό επίπεδο: σε πόσα σημεία και σε ποιες θέσεις κατά μήκος της νεφρικής αρτηρίας πρέπει να εφαρμόζεται η κατάλυση; Πως τεκμηριώνεται η εμπειρία του επεμβατικού καρδιολόγου στην εφαρμογή ΝΣΑ; Ποια είναι η αλληλεπίδραση της ΝΣΑ με τη φαρμακευτική αγωγή η οποία και δρα σε πολλαπλούς νευρο-ορμονικούς άξονες; Ποια είναι η βέλτιστη αξιολόγηση της συμμόρφωσης στην παράλληλη συμβατική αγωγή των ασθενών; Πως θα αντιμετωπισθεί το εμπόδιο της έλλειψης δεικτών κλινικής ανταπόκρισης σε αυτούς τους ασθενείς;

Τι αναμένεται να αναδείξει η μελλοντική έρευνα όσον αφορά τη ΝΣΑ;

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον φαίνεται να έχει η ανεύρεση του ιδανικού πληθυσμού που θα ωφεληθεί από αυτή την παρέμβαση. Πιθανώς, η εφαρμογή της ΝΣΑ σε νέους ασθενείς με ήπια υπέρταση και περισσότερο αναστρέψιμη αγγειακή αναδιαμόρφωση, να έχει μεγαλύτερη ανταπόκριση. Η πρόσφατη, ελεγχόμενη με sham, μελέτη SYMPLICITY-FLEX σε υπερτασικούς με ήπια ανθεκτική υπέρταση ανέδειξε οριακά σημαντική μείωση της ΑΠ μετά τη ΝΣΑ. Εξάλλου, εκρεμμεί να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα της εφαρμογής των καθετήρων νεώτερου σχεδιασμού με πολλαπλές εστίες κατάλυσης και εφαρμόζοντας τις συρρέουσες γνώσεις για την ανατομία του νευρικού συστήματος στο ύψος των νεφρικών αρτηριών. Σε ερευνητικό επίπεδο, η πρόσφατη μελέτη DENERHTN δείχνει το δρόμο στο σχεδιασμό των μελλοντικών μελετών υποδεικνύοντας ότι η επίδραση της ΝΣΑ πρέπει να ελέγχεται μετά την κλιμακωτή και προτυπωμένη εφαρμογή της συμβατικής αντιυπερτασικής αγωγής, για να αναδείξει σαφέστερα τις δράσεις τις.

Ποιες είναι οι πιθανές θεραπευτικές δράσεις της ΝΣΑ, πέραν της μείωσης της αρτηριακής πίεσης;

Πρώιμα δεδομένα από μικρές υπομελέτες έχουν αναδείξει πιθανά πρόσθετα οφέλη της ΝΣΑ σε εξεργασίες που ελέγχονται εν μέρει από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Όσον αφορά το μεταβολισμό της γλυκόζης, ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ΝΣΑ εμφάνισαν μείωση των επιπέδων γλυκόζης νηστείας και των απαιτήσεων σε ινσουλίνη. Η ΝΣΑ φαίνεται ότι επιδρά θετικά στο αρρυθμιολογικό προφίλ των ασθενών. Μειώνει την καρδιακή συχνότητα και το διάστημα PR ενώ ενδεχομένως μειώνει τις έκτακτες συστολές, τις υποτροπές της κολπικής μαρμαρυγής αλλά και τις ηλεκτρικές καταιγίδες σε ασθενείς με μυοκαρδιοπάθεια. Τέλος περιορίζει την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, βελτιώνει τη διαστολική λειτουργία ενώ σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια δύναται να βελτιώσει τα συμπτώματα και την ανοχή στην κόπωση.

Leave a Reply