Απονεύρωση του νεφρού

Τι είναι η διαδερμική κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού

Η Διαδερμική κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού ή απλούστερα  απονεύρωση του νεφρού είναι μια νέα, ελάχιστα επεμβατική θεραπευτική μέθοδος για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Αφορά την μέσω καθετήρα διαδερμική ενδοαυλική κατάλυση των νεφρικών συμπαθητικών νεύρων που πορεύονται στο τοίχωμα των νεφρικών αρτηριών.

Γιατί οδηγηθήκαμε στην ανάγκη επεμβατικών μεθόδων για την αντιμετώπιση της υπέρτασης? Το πρόβλημα της ανθεκτικής υπέρτασης

Η αναζήτηση επεμβατικών μεθόδων και ιδιαίτερα της απονεύρωσης του νεφρού για τη θεραπεία της υπέρτασης στηρίχθηκε σε δύο λόγους. Πρώτον, στη αδυναμία  που έχουμε ώστε να πετύχουμε ρύθμιση της ΑΥ σε όλους τους υπερτασικούς και δεύτερο στο σημαντικό ρόλο που διαδραματίζουν τα συμπαθητικά νεύρα του νεφρού στη παθογένεση της ΑΥ.

Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) αποτελεί  την κύρια αιτία καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας παγκοσμίως.

Περίπου 7.6 εκατομμύρια πρόωροι θάνατοι (περίπου το 13.5% των θανάτων παγκοσμίως, το 54% των εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της ισχαιμικής καρδιακής νόσου αποδίδονται σε υψηλή ΑΠ. Η επίτευξη έστω και μέτριας μείωσης των επιπέδων ΑΠ  θα είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σήμερα, η θεραπευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης βασίζεται στο συνδυασμό τροποποίησης του τρόπου ζωής, (περιορισμός πρόσληψης άλατος, μείωση σωματικού βάρους και επαρκή φυσική δραστηριότητα) και στη χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων. Ωστόσο, τα ποσοστά ελέγχου της υπέρτασης παραμένουν ακόμα σχετικά χαμηλά και ένα ποσοστό ασθενών πάσχει από ανθεκτική υπέρταση. Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η ΑΠ που παραμένει πάνω από το στόχο (>140/90mmHg) παρά την σύγχρονη χρήση τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων  στη μέγιστη ανεκτή δοσολογία συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού.

Πόσοι υπερτασικοί ασθενείς πάσχουν από ανθεκτική υπέρταση?

Ο ακριβής επιπολασμός της ανθεκτικής υπέρτασης είναι δύσκολο να καθοριστεί καθώς κυμαίνεται ανάλογα με τον πληθυσμό και το κέντρο από 5-30%, με τα πλέον πρόσφατα δεδομένα να αναφέρουν ποσοστά από 8-12%.

Πραγματικά  ανθεκτική υπέρταση φαίνεται ότι απαντάται στο 2-5% των υπερτασικών ασθενών.

Αίτια της ανθεκτικής υπέρτασης

Η ανθεκτική υπέρταση αποτελεί μία εξαιρετικά ετερογενή κλινική οντότητα, σημαντικό τμήμα της οποίας αποτελεί η «ψευδο-ανθεκτική» υπέρταση. Είναι λοιπόν εξαιρετικά σημαντικό πριν τεθεί η «ετικέτα» της ανθεκτικής υπέρτασης, να αποκλείονται τα ακόλουθα:

  • η υπέρταση της «λευκής μπλούζας» είτε με 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είτε με μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι για μία εβδομάδα
  • η δευτεροπαθής υπέρταση
  • η λήψη άλλων φαρμάκων που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη, αντισυλληπτικά, τα κορτικοστεροειδή, τα αναβολικά στεροειδή, η κυκλοσπορίνη, η ερυθροποιητίνη, ορισμένοι νεότεροι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες και τα ρινικά αποσυμφορητικά, κοκαΐνη, κλπ)
  • η μεγάλη κατανάλωση αλατιού, αλκοόλ
  • παθολογικές καταστάσεις που αυξάνουν την ΑΠ (πχ παχυσαρκία, σύνδρομο υπνικής άπνοιας)
  • η μη σωστή λήψη των αντιυπερτασικών φαρμάκων, μη συμμόρφωση στη αγωγή

Ρόλος της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού

Η συμπαθητική νεύρωση των νεφρών επιτυγχάνεται μέσω ενός πυκνού δικτύου ινών που πορεύονται στο τοίχωμα της νεφρικής αρτηρίας, κυρίως στον έξω χιτώνα. Διακρίνουμε προσαγωγό και απαγωγό οδό. Όταν τα νεφρικά απαγωγά συμπαθητικά νεύρα ενεργοποιούνται, έχουμε αύξηση της πίεσης μέσω 3 μηχανισμών: οι β1 αδρενεργικοί υποδοχείς στη παρασπειραματική συσκευή του νεφρού αυξάνουν την έκκριση ρενίνης, και η ενεργοποίηση των α1 υποδοχέων οδηγεί σε αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου και υγρών, και σε νεφρική αγγειοσύσπαση και μείωση στη νεφρική αιματική ροή και το ρυθμό σπειραματικής διήθησης. Τα προσαγωγά νεφρικά συμπαθητικά νεύρα ξεκινούν κυρίως από το νεφρικό πυελικό τοίχωμα και έχουν εξ ίσου σημαντικό ρόλο. Οι μηχανοϋποδοχείς απαντούν στην τάση και οι χημειοϋποδοχείς αναγνωρίζουν τη νεφρική ισχαιμία, την υποξία ή κάποια άλλη βλάβη και αυξάνουν τη νεφρική προσαγωγό δραστηριότητα με συνέπεια να διεγείρουν τα εγκεφαλικά κέντρα του συμπαθητικού αυξάνοντας τη κεντρική συμπαθητική δραστηριότητα. Με τον τρόπο αυτό πυροδοτείται περαιτέρω συμπαθητική ενεργοποίηση όχι μόνο στους νεφρούς αλλά και στη καρδιά και τις αρτηρίες

Η γνώση πάνω στην απαγωγό και την προσαγωγό συμπαθητική αισθητήρια νεύρωση των νεφρών διευκολύνει την κατανόηση των μηχανισμών ρύθμισης της ΑΠ και των βλαβών των οργάνων σε νόσους όπου υπάρχει ενεργοποίηση του συμπαθητικού, συμπεριλαμβανομένης της υπερτασικής νόσου. Η γνώση αυτή σε συνδυασμό με την ανάπτυξη των επεμβατικών μεθόδων οδήγησε στην εφαρμογή της συμπαθητικής απονεύρωσης των νεφρών.

Ποιοί υπερτασικοί ασθενείς έχουν ένδειξη για απονεύρωση του νεφρού?

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης, οι υπερτασικοί ασθενείς που είναι κατάλληλοι για να υποβληθούν σε  απονεύρωση  είναι αυτοί που έχουν σοβαρή ανθεκτική στα φάρμακα  υπέρταση οριζόμενη ως ΑΠ ιατρείου ≥ 160 / 100 mmHg διαστολική (ή ≥ 150/95 mmHg σε διαβήτη τύπου 2) παρά την θεραπεία με ≥ 3 αντιυπερτασικά φάρμακα διαφόρων κατηγοριών, συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού. Οι ασθενείς  αυτοί μετά από παραπομπή ή προσφυγή των ιδίων σε  κέντρο υπέρτασης θα πρέπει αρχικά να υποβάλλονται σε ενδελεχή κλινικό έλεγχο για να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη ανθεκτικής υπέρτασης και να διαπιστωθεί ότι πληρούν τα κλινικά και ανατομικά κριτήρια για απονεύρωση.

Πώς γίνεται η απονεύρωση του νεφρού?

Ανάλογα με το μήκος  του στελέχους της νεφρικής αρτηρίας  εφαρμόζονται 4-8 διακεκριμένες καταλύσεις με τρόπο ώστε να επιτευχθεί περιμετρική νευρική κατάλυση. Η κατάλυση εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο και στις δύο νεφρικές αρτηρίες και όταν η διαδικασία έχει ολοκληρωθεί ο καθετήρας αποσύρεται.. Η συνολική χρονική διάρκεια είναι συνήθως 35-40 λεπτά. Μετά την διαδικασία της απονεύρωσης ο ασθενής  παραμένει για 24ωρη παρακολούθηση στο Νοσοκομείο.

Πρόκειται για μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που διενεργείται υπό τοπική αναισθησία μέσω παρακέντησης της μηριαίας αρτηρίας με παραμονή του ασθενούς για μία ημέρα στο Νοσοκομείο. Μετά από επιβεβαίωση της κατάλληλης ανατομίας από τον έμπειρο επεμβατικό και τη χορήγηση ηπαρίνης και νιτρογλυκερίνης ως σε κάθε ενδαγγειακή παρέμβαση, προωθείται  ο ειδικά σχεδιασμένος καθετήρας κατάλυσης στον αυλό της νεφρικής αρτηρίας στον περιφερικό της τμήμα, πριν το διχασμό της. Ο καθετήρας συνδέεται με μία κατάλληλη γεννήτρια που με βάση ένα προκαθορισμένο αλγόριθμο επαναλαμβανόμενων συνεχών μετρήσεων της θερμοκρασίας και της αντίστασης στα ηλεκτρόδια του καθετήρα χορηγεί  την απαιτούμενη ενέργεια  για να επιτευχθεί η κατάλυση των νεύρων. Πριν την έναρξη της απονεύρωσης προτιμάται η χορήγηση ενδοφλέβιων αναλγητικών και αγχολυτικών/ηρεμιστικών φαρμάκων για τη μείωση του πόνου που συνήθως έχει ο ασθενής κατά τη διάρκεια της χορήγησης της ενέργειας. Μετά το τέλος της χορήγησης της ενέργειας δεν υπάρχει αίσθημα πόνου.

Πόσο μειώνεται η πίεση με την απονεύρωση?

Mέ βάση τις μέχρι τώρα μελέτες, η ΑΠ μειώνεται κατά μέσο όρο έως 30mmHg, με την μείωση να είναι εμφανής από τις πρώτες εβδομάδες και να διατηρείται για το μέχρι σήμερα διαθέσιμο διάστημα παρακολούθησης των 3 ετών. Το 80% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία (μείωση της ΑΠ κατά τουλάχιστον 10mmHg) και το 30-40% ρυθμίζει τη πίεση σε τιμές <140mmHg. Το 10-20% των ασθενών μειώνει τον αριθμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Είναι ασφαλής η απονεύρωση του νεφρού?

Με βάση διαθέσιμες μετρήσεις στη κρεατινίνη ορού και το ρυθμό σπειραματικής διήθησης έως και 2 έτη παρακολούθησης, η νεφρική λειτουργία δεν χειροτερεύει  και δεν αναπτύσσονται στενώσεις στη νεφρική αρτηρία.

Επίσης δεν παρατηρούνται σοβαρές αγγειακές επιπλοκές

Έχει εφαρμογές η απονεύρωση πέραν της ανθεκτικής υπέρτασης?

Προκαταρκτικά  δεδομένα υποστηρίζουν την ύπαρξη πλειοτροπικών επιδράσεων της απονεύρωσης πέραν της μείωσης της ΑΠ : μείωση των επιπέδων γλυκόζης,  βελτίωση της βαρύτητας της υπνικής άπνοιας,  μείωση της μάζας της αριστεράς κοιλίας και της αρτηριακής σκληρίας,  μείωση των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής κλπ.

Η εμπειρία του Ιπποκρατείου

Στη  Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική   έχουμε διενεργήσει  επιτυχή κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού με τη χρήση και των 2 εμπορικά διαθέσιμων καθετήρων κατάλυσης (καθετήρας Simplicity, Ardian, Medronic και καθετήρας EnligHTN,  St. JudeMedical)  σε  περισσότερους από 35 ασθενείς της Μονάδας Υπέρτασης με πολυανθεκτική υπέρταση παρά την χορήγηση πολλαπλής αντιυπερτασικής αγωγής, με πολύ καλά αποτελέσματα στη μείωση τόσο της ΑΠ ιατρείου όσο και της 24ωρης αρτηριακής πίεσης χωρίς καμμία επιπλοκή.

Leave a Reply