Απονεύρωση του νεφρού

Η αναζήτηση επεμβατικών μεθόδων και ιδιαίτερα της απονεύρωσης του νεφρού για τη θεραπεία της υπέρτασης στηρίχθηκε σε δύο λόγους. Πρώτον, στη αδυναμία  που έχουμε ώστε να πετύχουμε ρύθμιση της ΑΥ σε όλους τους υπερτασικούς και δεύτερο στο σημαντικό ρόλο που διαδραματίζουν τα συμπαθητικά νεύρα του νεφρού στη παθογένεση της ΑΥ.

Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) αποτελεί  την κύρια αιτία καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας παγκοσμίως.

Περίπου 7.6 εκατομμύρια πρόωροι θάνατοι (περίπου το 13.5% των θανάτων παγκοσμίως, το 54% των εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της ισχαιμικής καρδιακής νόσου αποδίδονται σε υψηλή ΑΠ. Η επίτευξη έστω και μέτριας μείωσης των επιπέδων ΑΠ  θα είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Σήμερα, η θεραπευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης βασίζεται στο συνδυασμό τροποποίησης του τρόπου ζωής, (περιορισμός πρόσληψης άλατος, μείωση σωματικού βάρους και επαρκή φυσική δραστηριότητα) και στη χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων. Ωστόσο, τα ποσοστά ελέγχου της υπέρτασης παραμένουν ακόμα σχετικά χαμηλά και ένα ποσοστό ασθενών πάσχει από ανθεκτική υπέρταση. Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η ΑΠ που παραμένει πάνω από το στόχο (>140/90mmHg) παρά την σύγχρονη χρήση τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων  στη μέγιστη ανεκτή δοσολογία συμπεριλαμβανομένου ενός διουρητικού.

Η ανθεκτική υπέρταση αποτελεί μία εξαιρετικά ετερογενή κλινική οντότητα, σημαντικό τμήμα της οποίας αποτελεί η «ψευδο-ανθεκτική» υπέρταση. Είναι λοιπόν εξαιρετικά σημαντικό πριν τεθεί η «ετικέτα» της ανθεκτικής υπέρτασης, να αποκλείονται τα ακόλουθα:

• η υπέρταση της «λευκής μπλούζας» είτε με 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είτε με μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι για μία εβδομάδα
• η δευτεροπαθής υπέρταση
• η λήψη άλλων φαρμάκων που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη, αντισυλληπτικά, τα κορτικοστεροειδή, τα αναβολικά στεροειδή, η κυκλοσπορίνη, η ερυθροποιητίνη, ορισμένοι νεότεροι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες και τα ρινικά αποσυμφορητικά, κοκαΐνη, κλπ)
• η μεγάλη κατανάλωση αλατιού, αλκοόλ
• παθολογικές καταστάσεις που αυξάνουν την ΑΠ (πχ παχυσαρκία, σύνδρομο υπνικής άπνοιας)
• η μη σωστή λήψη των αντιυπερτασικών φαρμάκων, μη συμμόρφωση στη αγωγή

Ανάλογα με το μήκος  του στελέχους της νεφρικής αρτηρίας  εφαρμόζονται 4-8 διακεκριμένες καταλύσεις με τρόπο ώστε να επιτευχθεί περιμετρική νευρική κατάλυση. Η κατάλυση εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο και στις δύο νεφρικές αρτηρίες και όταν η διαδικασία έχει ολοκληρωθεί ο καθετήρας αποσύρεται.. Η συνολική χρονική διάρκεια είναι συνήθως 35-40 λεπτά. Μετά την διαδικασία της απονεύρωσης ο ασθενής  παραμένει για 24ωρη παρακολούθηση στο Νοσοκομείο.

Πρόκειται για μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που διενεργείται υπό τοπική αναισθησία μέσω παρακέντησης της μηριαίας αρτηρίας με παραμονή του ασθενούς για μία ημέρα στο Νοσοκομείο. Μετά από επιβεβαίωση της κατάλληλης ανατομίας από τον έμπειρο επεμβατικό και τη χορήγηση ηπαρίνης και νιτρογλυκερίνης ως σε κάθε ενδαγγειακή παρέμβαση, προωθείται  ο ειδικά σχεδιασμένος καθετήρας κατάλυσης στον αυλό της νεφρικής αρτηρίας στον περιφερικό της τμήμα, πριν το διχασμό της. Ο καθετήρας συνδέεται με μία κατάλληλη γεννήτρια που με βάση ένα προκαθορισμένο αλγόριθμο επαναλαμβανόμενων συνεχών μετρήσεων της θερμοκρασίας και της αντίστασης στα ηλεκτρόδια του καθετήρα χορηγεί  την απαιτούμενη ενέργεια  για να επιτευχθεί η κατάλυση των νεύρων. Πριν την έναρξη της απονεύρωσης προτιμάται η χορήγηση ενδοφλέβιων αναλγητικών και αγχολυτικών/ηρεμιστικών φαρμάκων για τη μείωση του πόνου που συνήθως έχει ο ασθενής κατά τη διάρκεια της χορήγησης της ενέργειας. Μετά το τέλος της χορήγησης της ενέργειας δεν υπάρχει αίσθημα πόνου.

Mέ βάση τις μέχρι τώρα μελέτες, η ΑΠ μειώνεται κατά μέσο όρο έως 30mmHg, με την μείωση να είναι εμφανής από τις πρώτες εβδομάδες και να διατηρείται για το μέχρι σήμερα διαθέσιμο διάστημα παρακολούθησης των 3 ετών. Το 80% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία (μείωση της ΑΠ κατά τουλάχιστον 10mmHg) και το 30-40% ρυθμίζει τη πίεση σε τιμές <140mmHg. Το 10-20% των ασθενών μειώνει τον αριθμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Προκαταρκτικά  δεδομένα υποστηρίζουν την ύπαρξη πλειοτροπικών επιδράσεων της απονεύρωσης πέραν της μείωσης της ΑΠ : μείωση των επιπέδων γλυκόζης,  βελτίωση της βαρύτητας της υπνικής άπνοιας,  μείωση της μάζας της αριστεράς κοιλίας και της αρτηριακής σκληρίας,  μείωση των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής κλπ.